Formulario de admisión

SOLICITUD DE PRE ADMISIÓN

Si usted tiene programada la fecha para su intervención quirúrgica, o necesita ser ingresado para recibir algún tratamiento, puede agilizar el trámite de ingreso llenando este formato de pre-registro que permitirá que nuestro personal cuente con sus datos anticipadamente y el procedimiento sea más rápido.

*Nombre completo
*Email
* Fecha de nacimiento
* Fecha de ingreso
Direccion
Colonia
Estado
Ciudad / Municipio
* Telefono
Celular / Movil
Responsable de la cuenta
Nombre del médico tratante
Procedimiento a realizar
¿Es Paciente Particular? No Compañía de seguro
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